Forskning & Artiklar

Konceptutveckling för Enriched Life

 

Inledning

Under hösten 2016 fick Camilla Ekwall, Erik Lundström, Aniko Bartfai och Malin Ruda i uppdrag av styrelsen för bolaget Enriched Life att ta fram ett förslag på konceptutveckling gällande innehåll i befintlig och även potentiellt kommande verksamheter. Under november och  december 2016 samt i januari och februari 2017 har dessa personer arbetat med att tillsammans skriva ett förslag på en sådan  konceptutveckling.

Nedan följer detta förslag uppdelat i fyra delar: Hjärnans plasticitet av medicine doktor Erik Lundström,  fysioterapeutiska aspekter av leg. fysioterapeut och universitetsadjunkt Camilla Ekwall, logopediska aspekter av leg. logoped Malin Ruda samt om neuropsykologiska aspekter/ kognitiv rehabilitering av neuropsykolog  och professor Aniko Bartfai. Avslutningsvis kommer en sammanfattning innehållande även förslag på nya patientgrupper i verksamheten.

Förhoppningsvis kan detta dokument fungera som ett bra underlag för Enriched Lifes konceptutveckling under år 2017 och framöver.

 

Hjärnans plasticitet

(Doktor Erik Lundström)

Tidigare ansåg man att hjärnan inte kunde förändras i vuxen ålder. Aktuell forskning har dock visat att hjärnan är formbar och kan ändra sin struktur genom hela livet. Denna möjlighet till formbarhet kallas plasticitet. Begreppet plasticitet har varit använt i över hundra år, men det är först de sista decennierna som kunskaper vuxit snabbt. Denna formbarhet av hjärnans funktion är särskilt viktigt vid tre tillfällen i livet: När nervsystemet utvecklas och mognar (barn och ungdomstid), när vi försöker att lära oss nya saker och vid återhämtning efter hjärnskador. Kunskapen om plasticitet kommer i huvudsak från studier på djur, framförallt gnagare. Men de senaste decennierna har vi börjat få kunskap om människohjärnan. Den svenska forskaren Peter Eriksson, Göteborg, var den första som kunde visa att vuxna människor fortlöpande bildar nya nervceller i hjärnan.

Plasticitet kan definieras som nervsystemets förmåga att anpassa sin struktur och funktion till de sensoriska, motoriska eller mentala uppgifter som ska utföras. Hjärnans plasticitet är starkt kopplad till graden av aktivitet. Mer träning ger bättre resultat. Trots att plasticitet i huvudsak är något positivt, kan den ge oönskade effekter (maladaptation), framförallt vid smärttillstånd och tonusrubbningar. Plasticitet verkar förekomma inom alla områden i hjärnan. Men mest kunskap finns inom motoriska och sensoriska nätverk. Ett nyfött barn har flera etablerade motoriska mönster såsom andning och sväljning. Dessa styrs av den äldre delen av hjärnan och är troligen starkt genetiskt kopplade.

Hjärnans plasticitet är störst i barndomen men kvarstår hela livet. Plasticiteten svarar på den miljö vi lever, hur vi tränar och på vad vi upplever. Plasticiteten sker på flera nivåer. Vissa mekanismer sker på cellnivå (förändring av jonkanaler, reglering av tillväxtfaktorer), andra  består i omorganisation av befintliga nervceller och stödjeceller (förändringar av nätverk), en ökning av nervtrådar och koppling mellan till andra nervceller (också nätverksförändring). Men det sker även en nybildning av nervceller.

Förändring av nätverk i hjärnan

Flera experiment på djur visar hur den neuronala representationen i hjärnans bark (kortikala kartor) ändras efter sensorisk stimulering och motorisk träning. Hos försök på apor har man kunnat se hur dessa kortikala kartor förändras när vissa fingrar används för taktil diskriminering i mer än 3 veckor. Aporna blev skickligare på att särskilja mellan olika saker och storleken på de sensoriska kartorna ökade för de fingrar som användes, samtidigt som området som användes för de andra fingrarna minskade. Dessa försök visar att det finns en dynamik och konkurrens inom hjärnan. Om du tränar ett en funktion ökar dess område i hjärna. Och omvänt, om en förmåga inte tränas, då försvinner dess representation. På engelska beskriver man detta som Use it or lose it (Använd din förmåga, eller förlora den).

På människor som har fått sin underarm amputerad har man funnit liknande mekanismer. Området för överarmen expanderar och övertar de kortikala områdena som tidigare upptagits av fingrar och underarm. Blinda personer som övar intensivt på blindskrift (Braille läsning) som kräver träning av fingertoppar får en ökning av fingertopparnas område i sensoriskt kortex. Det gäller även professionella musiker som använder fingrar och händer repetitivt – de får utökade kortikala kartor i hjärnan. Denna ökning av kortikala kartor har man kunnat se både hos djur och människor, både vid sensorisk och motorisk träning.

Den motoriska inlärningen följer ett specifikt mönster. Först utför man rörelsen långsamt och klumpigt. Efterhand sker en automatisering. Inlärningen kan delas upp i två huvudfaser: I den första fasen lär man sig saker snabbt. Förbättringarna är märkbara. Den motoriska stabiliseras under viloperioden. Otillräcklig vila och störd sömn försämrar inlärning. Den andra fasen är mer utdragen och sträcker sig över veckor, en fortsatt förbättring sker, om än inte lika snabba framsteg, och en tilltagande automatisering sker. Magnetkamerastudier indikerar att det är samma områden i hjärnan som är aktiva under den tidigare inlärningsfasen som när en motoriskt färdighet är automatiserad. Det som skiljer är att det inte krävs ett lika stort område när förmågan är automatiserad.

Däremot skiljer det sig mellan då man lär sig nya färdigheter jämfört med modifiering av redan tidigare färdigheter. När vi lär oss helt nya saker så aktiveras ett stort nätverk i hjärnan, förutom det motoriska och sensoriska barkområdet, även basala ganglier och lillhjärna. Under den senare fasen är de basala ganglierna fortsatt aktiva medan aktiviteten i lillhjärnan minskar. När vi ska modifiera en redan erövrad färdighet förefaller det omvända gälla, dvs lillhjärnan är mer aktiv jämfört medan aktiviteten i de basala ganglierna minskar. Vidare har senare forskning visat att även det system som är kopplat till upplevelse av känslor (limbiska systemet) är aktivt under den tidigare fasen.

Den grå hjärnsubstansen ökar personer som lär sig jonglera

När man låter försökspersoner lära sig att jonglera så kan man mäta förändringar i hjärnans grå substans. Genom att mäta volymen med magnetkamera kunde man se att volymen ökade i tinnning- och hjässloben. Dessutom var volymökningen större hos de personer som var skickligare på att jonglera. Visserligen är dessa områden inte direkt inkopplade när det gäller koordination. Men det har en stor betydelse för att processa synintryck och sensoriskt inflöde.

Den vita hjärnsubstansen ökar hos konsertpianister

Studier på konsertpianister har visat att den vita hjärnsubstansen inom vissa områden (capsula interna och hjärnbalken) är mer utvecklad jämför med kontrollpersoner. Det fanns dessutom ett samband mellan personer som tränade flitigt före 12 års ålder, en period då nervsystemet utvecklas intensivt.

Vad vet vi då om den skadade hjärnan?

Den plasticitet som finns hos den friska hjärnan har troligen betydelse för den skadade hjärnan. Hos apor där man framkallat en skada på primära motorkortex gav funktionell handgreppsträning bättre resultat jämfört med de apor som inte fick någon specifik träning. Detta indikerar att intensiv och uppgiftsspecifik träning är viktigt för återhämtning av motoriken.

Plasticitet hos strokepatienter

Den kliniska förbättringen efter stroke är snabbast de första 3 veckorna och förbättringen är troligen relaterad till en stabilisering av ämnesomsättningen och inflammationen. I vissa fall kan den vara direkt relaterad till syretillgången. Under denna tidiga fas ska patienter vårdas på strokeavdelningar. Den senare förbättringen, efter 3 veckor och kan pågå upp till 6, ibland kanske ända upp till 12 månader, kan antas bero på plasticitet. Denna förbättring är långsammare än den tidigare. Skadans lokalisation, typ och volym har självklart en stor betydelse. Generellt är det allvarligare med en hjärnblödning jämfört med en propp. En större volym leder till en större skada. Vid skador på hjärnbarken sker en mindre rekrytering av närliggande hjärnvävnad jämför med skador som ligger mer på djupet i hjärnan.

Det sker en omorganisation områden på den icke-skadade sidan, som funktionellt hänger samman med det område som är skadat. Detta sker på flera olika nivåer i nervsystemet. Vid motoriska skador sker det inte bara inom den andra sidans primära motorisk område, utan även i basala ganglier, thalamus och cerebellum. En skada i ett rörelserelaterat område leder alltså till att andra områden, som är relaterade, tar över och bidrar till att utföra rörelsen.

Hur ska träningen utformas för att bäst främja plasticiteten?

Tiden efter skadan har betydelse. Den första perioden beror nog förbättringen till största del på förändringar av ämnesomsättningen (metabolismen) och inflammatoriska faktorer och det är i nuläget oklart hur mycket fysikalisk träning kan påverka förloppet. Kanske ligger det optimala fönstret mellan 3 veckor upp till 6 månader. Men det finns studier som visar att träning i det kroniska förloppet också har betydelse. Vi vet idag att hjärnan har plasticitet genom hela livet.

Hos vuxna tycks en ökad ålder har ganska liten betydelse för långtidsutfallet för träningen efter stroke. Visserligen är inlärning långsammare hos äldre, men det kan kompenseras genom längre träning. Äldre personer aktiver mer sensoriska områden vid enklare hand- och fotrörelser och de kognitiva områdena mer vid koordination jämför med yngre personer. Men det borde vara möjligt att lägga upp träningsprogram som tar hänsyn till detta. Träningsintensiteten har också stor betydelse.

Vi kan själva påverka hjärnans plasticitet

Forskning har visat att vi kan påverka hjärnans plasticitet genom att vara fysiskt aktiv och genom att stimulera våra olika sinnen. Troligen spelar kombinationen mellan fysisk aktivitet och berikad miljö roll för att påverka en positiv utveckling

Att vara fysiskt aktiv ökar plasticiteten. Kanske något förvånande visar forskning att fysisk aktivitet inte bara bygger muskel, utan att det även bygger hjärna. Genom fysisk träning kan du förbättra minne och inlärning, minska depression och negativ stress, minska risken för stroke och demens, bromsa hjärnans åldrande och förbättra rehabilitering efter en hjärnskada. Men det är en dosfråga. Den fysiska träningen måste vara regelbunden och över tid.

 

Vilka mekanismer är det då som främjar hjärnan plasticitet via träning?

Bland annat leder fysisk träning till att hjärnan utvecklar nya blodkärl och det i sin tur gör att hjärnan får mer näringsämnen och tillgång till tillväxtfaktorer. Forskning har också visat att det ett område som heter hippocampus ökar i volym. Hippocampus är viktigt för minnet. Man har också sett hur utskotten (dendriterna) och kopplingarna (synpserna) ökar. Studier har visat att det är så kallad kardiovaskulär träning som ger störst effekt på hjärnan. Vid kardiovaskulär träning siktar man på att öka pulsfrekvensen. Du svettas och andas snabbare och pulsen ökar. Graden av fysisk aktivitet varierar mellan olika individer. Fysisk aktivitet gör att det bildas många fler nya nervceller i hippocampus i den vuxna hjärnan och att åldersrelaterad minskning av hjärnans volym stannar av. Det gör även så att antalet utskott och synapser ökar så att kommunikationen mellan nervceller blir starkare.

En berikad miljö är en miljö som stimulerar alla sinnen. Att man lär sig nya saker och upplever intressanta saker. Tillsammans med andra. Det behöver inte vara revolutionerande saker. Men det är bra att göra nya saker. Att lära nytt utmanar hjärnan. Den berikade miljön stärker hjärnans struktur och gör att åldersrelaterade försämringar går långsammare eftersom den ökar på hjärnreserven. Men hjärnan måste användas. De strukturer och banor i hjärnan som används blir starkare. De som inte används, försvagas. Det gäller även nya banor. Om de inte används förtvinar de.

 

Skillnad mellan möss och människor

Nästan all forskning om plasticitet har varit på djur. Och nästan all forskning på djur har varit på gnagare, dvs råttor och möss. Men hjärnans plasticitet fungerar delvis annorlunda hos den mänskliga hjärnan. Forskning har visat att en viss typ av stödjeceller i hjärnan – oligodendrocyter – är mer avancerade hos människor jämfört med råttor och möss. Kanske kan den vara en delförklaring till varför människor har en sådan stor förmåga till plasticitet. Oligodentrocyterna bildar myelin. Myelinet ligger som en isolering runt nervfibrerna (axonen) och om man har en stor mängd myelin så kan det ge en högre hastighet av impulserna och därmed en bättre funktion. När vi behöver lära oss nya saker så ökar mängden myelin i de nervtrådar där inlärningen pågår.

Hos gnagare så byts oligodendrocyterna ut när det behövs mer myelin. Hos människa är nybildandet av oligodentrocyter lågt. Vid födseln är oligodentrocyterna omogna, för att vi 5 års ålder vara utmognade, och efter det är omsättningen mycket låg, endast 300 oligodentrocyter byts ut per år. Hos människa anpassas mängden av myelin från den befintliga mängden oligodentrocyter. Detta möjliggör en snabbare anspassning och inlärning hos människa.

Källor

  • Peter Eriksson, Göteborg
  • Jonas Frisén (http://ki.se/nyheter/ny-kunskap-om-den-manskliga-hjarnans-plasticitet)
  • Dynamics of oligodendrocyte generation and myelination in the human brainMaggie S.Y. Yeung, Sofia Zdunek, Olaf Bergmann, Samuel Bernard, Mehran Salehpour, Kanar Alkass, Shira Perl, John Tisdale, Göran Possnert, Lou Brundin, Henrik Druid, Jonas Frisén. Cell, online 6th November 2014, doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.2014.10.011

Fysioterapeutiska aspekter

(Leg. fysioterapeut Camilla Ekwall)

 

Fysioterapeutiska rehabiliterings interventioner avseende personer med stroke, traumatisk hjärnskada (TBI) och Parkinson`s sjukdom.

Stroke

Fyra grundprinciper i den fysioterapeutiska interventioner vid stroke (1):

1.Uppgiftsspecifika (färdighet, aktivitet)

2.Generell (styrke- och konditionsträning)

3.Sensorisk stimulering

4.Modifierad input/output

  1. Uppgiftsspecifik och repetitiv träning (1):

Träna lite och ofta med en aktivitet utifrån patientens mål för bästa möjliga motivation. Träningen bör vara repetitiv, vilket innebär en relativt hög dos av repetitiv träning av funktionella övningar som är uppgiftsspecifika, t ex kunna gå på toaletten själv eller att kunna gå. Detta kan leda till en ökad muskelstyrka och bildar grunden för den motoriska funktionen (2,3).

  1. Generell träning:

En behandlingsmetod  som är mycket aktuell idag är fysisk aktivitet. Forskning talar för att fysisk aktivitet utförd av den strokedrabbade bland annat förbättrar gångförmågan samt har en positiv påverkan på hjärnans plasticitet (1).  Stegrad fysisk träning är viktig, gärna så patienten blir svettig (3). Fysisk aktivitet kan indelas i konditionsträning, styrketräning, rörlighetsträning, koordinations- och balansträning. Alla delarna är viktiga, men för att få påverkan på plasticiteten, så behöver konditionsträning och även styrketräning utföras regelbundet (se nedan).

  1. Konditionsträning:

Förbättrad kondition ger ökad förmåga att klara vardagens aktiviteter på en procentuellt lägre nivå av max syreupptagningsförmågan (3).

Forskning talar för att fysisk aktivitet utförd av den strokedrabbade bland annat förbättrar gångförmågan samt har en positiv påverkan på hjärnans plasticitet. Det saknas fortfarande evidens för hur väl den fysiska aktiviteten förbättrar funktionen specifikt i den afficierade övre extremiteten (1).

Dosering av konditionsträning vid stroke(3):

Konditionsträningen ska ligga på 60-80% av maximal hjärtfrekvens (220 – ålder + 12)

12-15 RPE (ansträngningsskala lätt -måttligt andfådd),

2-5 ggr/v, 10- 60 min/gång. Träningen bör pågå 4-6 mån.

Ex. promenad, stavgång, cirkelträning, ergometercykling, arm-/bencykling, gång på rullband, trappgång, bassängträning, dans, rullstolskörning(6).

 

  1. b) Styrketräning (3):

Starta med 50% av 1RM (repetition maximum), stegra upp till 70-80%.

12-13 RPE (grad av ansträngning). 1-3 ggr/v. 1-3 set, 7-10 reps.

Träningen bör pågå 10-12 veckor.

Styrketräning underlättar rekrytering av motoriska enheter och ökar urladdnings frekvensen, och vid kraftigt muskelarbete kan den ha en smärtlindrande effekt. Muskelstyrkan förbättras av såväl excentrisk som koncentrisk träning. Träning av viktbärande muskulatur i nedre extremitet i slutna muskelkedjor (ex uppresning, trappgång) kan ge god funktionell effekt.

Muskulär uthållighet:

30-50% av 1RM, 9-11 RPE. 1-5 ggr/v. 3 set, 25-50 reps.

Ex. Cirkelträning, sekvensträning, gång/förflyttning.

Funktionell träning:

Balans- och koordinationsträning. 1-3 ggr/v

Ledrörlighet:

Uppvärmning, nedvarvning, stretching, ta ut ledrörlighet. Utförs

i samband med all träning.

Stegring:

Styrketräningen stegras med ökad belastning, inte ökat antal reps. Starta med 50% av 1RM,stegra upp till 70-80%.

Funktionella träningen stegras med ökad svårighetsgrad.

Specifikt om träning vid stroke:

En mycket heterogen grupp pga symtombild, vilket kräver individanpassning. Samtidig allmän kärlsjukdom är vanlig, vilket måste tas i beaktande vid rekommendationer om träning. Det är vanligt att strokedrabbade medicinerar med betablockerare, vilket sänker hjärtfrekvensen vilket i sin tur kan påverka den fysiska prestationsförmågan.

Tyvärr finns få möjligheter till fortsatt träning för personer med stroke efter utskrivning från sjukhus/rehabklinik. Många har svårt hänga med i t ex ett vanligt gympapass. Risk kan då föreligga för uppkomst av inaktivitet, nedstämdhet, sänkt livskvalitet (3).

  1. Sensorisk stimulering:
  • Vestibulär rehabilitering, vid yrsel- och balansproblem: daglig träning 20-30 minuter per dag, tre till fem gånger per vecka 4-6 veckor. Blickövningar, huvudrörelser, balans i stående och gående på olika underlag (5).
  • Stimulera känseln och sinnena: känna på olika material, former och temperatur med sjuka handen och foten. Tapping och strykningar kan även leda till ökad medvetenhet om känseln (3). Musik kan stimulera hjärnan via hörselintryck som upplevs angenäma hos individen. Vacker omgivning och miljö att titta på kan också ha en positiv inverkan på återhämtningen, men här finns förstås stora individuella skillnader(1).
  • Spegelterapi: en spegel ställs på den sjuka armens sida, vilket skapar en illusion om att det är den sjuka armen som utför en rörelse trots att det egentligen är speglade rörelser från den friska handen. Denna träning bedöms kunna öka aktiviteten i sensoriska och motoriska områden i hjärnbarken på den sjuka hjärnhalvan, vilket i sin tur kan resultera i en omorganisation i hjärnan och förbättrad funktion (6).
  1. Modifierad input/output
  • Constraint induced movement therapy (CIMT):

Bygger på begränsning i användning av den sjuka armen/handen genom att använda en slynga eller en vante på den sidan. Syftet är att den sjuka sidan då ska få arbeta intensivt med repetitiv träning under en stor del av det vakna dygnet. Detta för att minska risken för ett kompensatoriskt beteende samt att öka den funktionella aktiviteten och maximera den motoriska funktionen i den sjuka armen (7).

  • Mental träning:

Innebär att individen tänker sig in i utförandet av specifik aktivitet.

Vid denna typ av träning aktiveras samma områden i hjärnan som vid utförande av den specifika aktiviteten. Detta kan leda till ökad funktion och användning av den sjuka sidan (8).

  • Virtuell verklighet

Är en datagenererad skenvärld som användaren upplever sig

befinner sig i. I denna miljö är det möjligt för patienten att träna rörelser/situationer aktivitet specifikt med upprepade repetitioner, och få direkt återkoppling på utförandet. Data och TV spel kan vara ett sätt att arbeta på, ett  annat sätt är att använda mer avancerade apparater för balansträning med inbyggda visuella uppgifter. Hypotesen är att denna typ av träning ska kunna leda till att nya motoriska färdigheter uppnås (9).

  • Omgivande miljö

En generellt rik rehabiliterings miljö är en bra grund för de flesta individer som håller på att återhämta sig i en rehabiliteringsprocess, men de individuella önskemålen är viktiga att beakta. Det är även viktigt att tänka på att begränsa sådant som kan verka stressande för individen, eftersom stress kan inverka negativt på återhämtningen (1).

Traumatisk hjärnskada

Evidensen för vilka fysioterapeutiska behandlingsåtgärder som är rekommenderade vid traumatisk hjärnskada är mer begränsad jämfört med den vid stroke. Vid traumatisk hjärnskada har en skada uppkommit på hjärnan, men den beror inte på en skada på ett kärl i hjärnan som vid stroke, utan på yttre våld mot skallen. De kärlrelaterade behandlings indikationerna finns alltså inte på samma sätt vid traumatiska hjärnskada, men i övrigt kan det mesta som gäller fysioterapeutisk behandling vid stroke även gälla för traumatisk hjärnskada (10).

Efter en traumatisk hjärnskada genomgår hjärnan en serie förändringar av ämnesomsättningen i hjärnan, och det kan dröja innan hjärnan uppnår balans igen. Träning och annan stimulering bör inte ske under denna initiala period, eftersom hjärnan då kan ta mer skada. I ett senare återhämtnings skede är det däremot av yttersta vikt att stimulans och träning motsvarande den som vid stroke ges. Rehabiliteringen måste individanpassas utifrån aktuell symtombild, men hjärnans förmåga till plasticitet bör utnyttjas maximalt i rehabiliteringsarbetet. Hjärnans potential till återhämtning och kompensation bör stimuleras tidigt och fortlöpande.

Referenser

  1. Blomstrand C, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke. In: Borg J, Borg K, Gerdle B, Stibrant Sunnerhagen K, editors. Rehabiliteringsmedicin. Lund: Studentlitteratur AB; 2015. p. 309-21.
  2. Baer G, Durward B. Stroke. In: Stokes M. editor. Physical management in neurological rehabilitation. 2nd Edinburgh: Elsevier Mosby; 2004. p. 75-101.
  3. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD010820.
  4. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). FYSS 2015 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet]. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; 2015. [cited 2016 Nov 2] Available from: http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_
  5. Marioni G et al. Vestibular rehabilitation in elderly patients with central vestibular dysfunction: a prospective, randomized pilot study. Age 2013;35:2315-2327.
  6. Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN, Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ et al. Motor Recovery and Cortical Reorganization After Mirror Therapy in Chronic Stroke Patients: A Phase II Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(3):223-33
  7. Batool S, Soomro N, Amjad F, Fauz R. To compare the effectiveness of constraint induced movement therapy versus motor relearning programme to improve motor function of hemiplegic upper extremity after stroke. Pak J Med Sci. 2015;31(5):1167-71.
  8. Page SJ, Levine P, Leonard A. Mental Practice in Chronic Stroke: Results of a Randomized, Placebo-Controlled Trial. 2007;38(4):1293-7.
  9. Merians AS, Poizner H, Boian R, Burdea G, Adamovich S. Sensorimotor Training in a Virtual Reality Environment: Does It Improve Functional Recovery Poststroke? Neurorehabil Neural Repair. 2006;20(2):252-67.
  10. Campbell M. Acquired brain injury: trauma and pathology. In: Stokes M. editor. Physical management in neurological rehabilitation. 2nd Edinburgh: Elsevier Mosby; 2004. P.103-24.

Parkinson´s sjukdom

Personer med Parkinson´s sjukdom bör vara allmänt fysiskt aktiva samt ha kontakt med fysioterapeut. Personerna bör träna varierat med både innehåll av balans, styrka samt kondition. Balansträning en viktig del av träningen och påverkar gångmönster hos parkinsonpatienter. En kombination av träningsformer är god för denna patientgrupp.

Fysisk aktivitet bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet av Parkinsons sjukdom (1). Allmän fysisk träning, så som promenader och gång, i kombination med specifik fysioterapi rekommenderas. Sådan specifik fysioterapi kan t ex innefatta träning av gångförmåga en gång per vecka, samt utformning av individuellt hemträningsprogram som bör genomföras 2-3 gånger per vecka.  Konditionsträning och specifik uthållighetsträning kan även vara lämplig i vissa fall (1).

Fysiska aktiviteter påverkar inte sjukdomsförloppet, men kan förbättra motorik och ADL-funktioner samt kan leda till ett förbättrat allmäntillstånd. Av olika vetenskapliga studier framgår att konditions- och specifik uthållighetsträning förbättrar arbetskapaciteten och även andra funktioner. Allmän ökning av den fysiska

aktiviteten leder till en förbättrad muskelfunktion och andra positiva effekter på bland annat allmäntillståndet. Inte minst kan negativa effekter undvikas som ett resultat av fysisk inaktivitet (1).

Risker för Parkinsonpatienter att träna kan vara fall, speciellt i senare faser av sjukdomen. Plötsligt blodtrycksfall och kraftig motorisk funktionsnedsättning är exempel på besvär som kan medföra fallrisk. Speciell hänsyn bör även tas till patienter med psykiatriska symptom, t ex hallucinationer (1).

Fysioterapi specifikt

Den specifika fysioterapeutiska behandlingen syftar till att bibehålla och förbättra rörlighet i bål och extremiteter, motverka tröghet i rörelse start, förbättra andningsrörelser och koordinationsförmåga samt minska stelhet och talsvårigheter. I avancerade fall är det av största vikt att motverka kontrakturer. Gångträning och initiering av gång är en viktig del av träningen, liksom hållningsträning (2). Träning med sensoriska stöd ( så kallade sensory cues) kan vara viktiga strategier för patienten att lära sig. Rörlighetsövningar, inte minst för bröstryggen, är viktiga att utföra även i ett förebyggande syfte. Töjning av höftböjare och bröstmuskulatur är också viktigt (2).

Flera studier har visat att den fysioterapeutiska behandlingen har förbättrat patienternas gångförmåga, såsom längre steglängd och ökad gånghastighet (3,4).

Balansträning:

Studier har visat att parkinsonpatienter som får genomgå intensiv balansträning under en period förbättrar både sin steglängd och gångförmåga, samt sin förmåga att utföra kognitiva tester under gång (3).

Balansträning i kombination med styrketräning för nedre extremitet är mer effektivt för att förbättra balansen hos parkinsonpatienter  än enbart balansträning (3,4).

Referenser

  1. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA). FYSS 2015 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [Internet]. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; 2015. [cited 2016 Nov 2] Available from: http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_
  1. Blomstrand C, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke. In: Borg J, Borg K, Gerdle B, Stibrant Sunnerhagen K, editors. Rehabiliteringsmedicin. Lund: Studentlitteratur AB; 2015. p. 400-21.
  1. Conradsson D, Löfgren N, Nero H, Hagströmer M, Ståhle A, Lökk J, et al. The Effects of Highly Challenging Balance Training in Elderly With Parkinson’s Disease. Neurorehabil Neural Repair. 2015 Oct;29(9):827–36.
  1. Keus SHJ, Bloem BR, Hendriks EJM, Bredero-Cohen AB, Munneke M, Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2007 Mar 15;22(4):451–460.

 

Logopediska aspekter

(Leg. logoped Malin Ruda)

Deltagarna som rehabiliteras med Enriched life erbjuds daglig behandlingskontakt med logoped. Behandlingen utformas individuellt utifrån varje deltagares svårigheter, resurser, behov och önskemål. Inledningsvis görs en bedömning/kartläggning och logoped och deltagare kommer tillsammans överens om en plan för behandlingsperioden utifrån patientens målsättningar och resultat av kartläggningen. För att behandlande logoped ska kunna anpassa träningen på bästa sätt är det lämpligt om deltagaren har med dokumentation från eventuella tidigare bedömningar och behandlingsinsatser. Deltagarna har olika långa rehabiliteringsperioder, vanligen två till fyra veckor. Hänsyn behöver tas till det i planering av insatser, gällande intensitet, målsättningar, val av intervention med mera.

Rehabiliteringsinterventioner (1):

1.     Logopedisk intervention för patienter med stroke och TBI

o   Afasi

o   Dysartri

o   Verbalapraxi

o   Dysfagi

2.     Logopedisk intervention för patienter med Parkinsons sjukdom

Rehabiliteringsinterventioner:

1.     Logopedisk intervention för patienter med stroke och TBI

Afasi

Språkstörningen afasi drabbar 12 000 personer årligen i Sverige. Afasi är en förvärvad språkstörning som uppkommer till följd av hjärnskada, vanligaste orsaken är stroke. Logopeden utreder patientens språkliga och kommunikativa förmåga, samt behov av stöd från omgivningen. På funktionsnivå kartläggs språkliga förmågor som exempelvis benämning, ordmobilisering, hörförståelse med mera. Det är viktigt att identifiera vilka svårigheter som finns, men också styrkor i kommunikativa förmågan. Logopeden vill också få uppfattning om hur personen kommunicerar i vardagen, hur livssituationen ser ut och om det finns behov av att använda hjälpmedel för att kunna kartlägga på aktivitets- och delaktighetsnivå.

Behandlingen kan fokuseras på att träna specifika språkliga funktioner, men kan också riktas mot träning av kompensatoriska strategier som alternativ kompletterande kommunikation (AKK). En viktig del i behandlingen är att stötta och informera medföljande anhöriga och/eller assistenter tex ge råd och hitta strategier för att kommunikationen i vardagen ska fungera så bra som möjligt (Supported conversation for adults with aphasia – SCA) (1, 3, 6).

Enligt de litteraturstudier som gjorts på afasiinterventionsområdet finns förslag på rekommendationer för kliniskt arbete baserat på bästa möjliga vetenskapliga evidens från de senaste åren (inkluderat studiernas interventioner och evidensgrad).

Rekommendationer:

  • Utbilda personen med afasi i språkstörning och afasi.
  • Träna språkliga förmågor, särskilt expressiva förmågor som ordmobilisering.
  • Kompensera språkliga svårigheter genom alternativ och kompletterande kommunikation (AKK).
  • Att arbeta mot anhöriga genom träning i kommunikationsstöd i kombination med information om stroke, afasi och kommunikation.
  • Att arbeta för främjat psykosocialt mående hos personen med afasi genom samkonstruktion av personliga berättelser.
  • Arbeta med expressiva och kommunikativa förmågor genom CIAT/CILT-grupper. Constraint Induced Aphasia/Language Therapy (CILT/CIAT): En metod för träning av expressiv och kommunikativ förmåga. Träningen har hög intensitet med flera timmars träning/dag i exempelvis två veckor. Går ut på att all kommunikation styrs till att ske genom en och samma modalitet (exempelvis verbalt) och att andra kommunikativa modaliteter (exempelvis gester, papper och penna, bilder) inte ska användas i situationen.
  • Att arbeta för främjat välbefinnande och ökad anpassning hos personen med afasi genom CHANT – en kombinerad och integrerad intervention (Mumby Whitworth, 2012) för anpassning till och välbefinnande efter stroke och afasi (5).

 

När målinriktad specifik träning av enskilda språkliga förmågor kan ges mycket och ofta kan man nå goda resultat som direkt effekt av interventionen. Studier har visat att det kan gälla även om träningen sätts in långt efter det att skadan uppstått (2,4). Vid träning av kommunikativ förmåga och kompensatoriska strategier har även glesare träning en relativt stor positiv effekt (2, 4).

Brookshire (2007) har sammanfattat en del av de senaste 50 årens mest framstående resultat inom forskningsfältet afasiintervention till att intervention har effekt om följande förutsättningar finns:  behandlingen ges eller vägleds av kvalificerade professionella,  behandlingens innehåll är lämpligt för personen med afasi,  behandlingens intensitet, långvarighet och timing är lämplig för personen med afasi,  känsliga och reliabla mått används för att följa resultaten. Brookshire (2007) nämner även i sammanfattningen att intervention har högre effekt vid lindrig grad av afasi (3).

Då relativt få logopediska artiklar undersöker behandlingars verkningsgrad, saknas enhetliga meta-analyser av behandlingseffekter inom tal och språk. Därför bör information också inhämtas inom relevanta grannområden som kan vara applicerbara på logopedins patientgrupper, till exempel litteratur kring kognitiva behandlingsmetoder (7). Se avsnitten kring hjärnans plasticitet och kognitiv rehabilitering för ytterligare information.

Referenser

  1. Ahlsén, E. Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) – allmän del. I Hartleius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (upplaga 1:2., s. 187-219). Studentlitteratur. 2008.
  2. Basso A. How intensive/prolonged should an intensive/prolonged treatment be? In: Aphasiology 2005: 19:975-984.
  3. Brookshire, H. R. Introduction to Neurogenic Communication Disorders, ed 7. St. Louis: Mosby Elsevier. 2007.
  4. Hinckley J, Carr T. Comparing the outcomes of intensive and non-intensive context-based aphasia treatment. Aphasiology 2005; 19:965-974.
  5. Pulvermuller FB, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P et al. Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke. 2001; 32: 1621-1626
  6. Sonnentheil, F, Österberg A. Evidensbaserad logopedisk intervention vid strokeorsakad afasi hos vuxna. 2013.
  7. Bernstein & Ratner. Evidence-Based Practice: An Examination of Its Ramifications for the Practice of Speech-Language Pathology. American Speech-Language-Hearing Association. 2006.

Dysartri

Dysartri betyder nedsatt artikulationsförmåga. Orsaker kan vara medfödda eller förvärvade skador i nervsystemet. Skadorna kan orsakas av stroke (hjärnblödning eller blodpropp), Parkinsons sjukdom, tumörer, skallskador, MS (Multipel skleros), ALS (Amytrofisk Lateral Skleros) med mera. Skadorna medför att musklerna fungerar dåligt, motoriken blir långsam och okoordinerad. När den dåliga muskelfunktionen drabbar någon eller flera av de muskelgrupper som svarar för andning, röstbildning (stämbanden), gom, tunga, läppar eller käke uppstår dysartri. Talet blir då otydligt och sluddrigt i varierande grad och man kan ha svårt att göra sig förstådd. Ofta beror det på att artikulationen inte är tillräckligt distinkt. Om stämbanden och andningsmusklerna drabbats kan rösten bli svag och hes och det kan vara svårt att få luften att räcka till när man pratar. I andra fall påverkas satsmelodin. Ibland drabbas också taltempot, man kanske talar för långsamt eller för fort. Om gommen är drabbad läcker luft ut genom näsan när man pratar och talet blir nasalt. Talsvårigheterna kan förekomma i olika grad och kan påverka delaktigheten i vardagslivet (1, 2).

Vid dysartri efter stroke sker ofta en spontan förbättring under första tiden efter insjuknandet. Logopedisk behandling kan fortsätta förbättra förståeligheten av talet. Målet med dysartribehandling är att optimera patientens förmåga att göra sig förstådd och förbättra kommunikationsförmågan. Grad och typ av dysartri och patientens ork och motivation påverkar behandlingsupplägget (1, 3, 4)

Interventionen kan delas in i tre delar:

  • Information och rådgivning till patient och anhöriga
  • Träning av de delar av talet som är påverkade och/eller kompensatoriska strategier för att öka talförståeligheten till exempel sänkt taltempo, ökad röststyrka, överdriven artikulation
  • Kommunikationshjälpmedel (1, 3, 4).

Referenser

  1. Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B.Logopedi (upplaga 1:2., s. 401-421). Studentlitteratur. 2008.
  2. Hartelius, L. Talstörningar – allmän del. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s. 357- 375). Studentlitteratur. 2008.
  3. Yorkston, K., Beukelman, D., Strand, E., & Bell, K. Management of Motor Disorders in Children and Adults. 3 ed. Pro-Ed, Austin, Texas. USA. 2010.
  4. Trail, M., Fox, C., Ramig, L., Sapir, S., Howard, J., & Lai, E. Speech treatment for Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation, 20, 205-221. 2005.

Verbalapraxi

Verbalapraxi är en motorisk talstörning som är orsakad av nedsatt förmåga till viljemässig motorisk planering eller programmering av talrörelser. Verbalapraxi förekommer mycket sällan isolerat utan ofta i kombination med afasi. Den vanligaste orsaken till verbalapraxi är stroke i den dominerande hemisfären (2).

Interventionen kan delas in i tre delar:

  • Rådgivning till patient och anhöriga
  • Träning av tal, röst och/eller kompensatoriska strategier
  • Kommunikationshjälpmedel

Fokus: Inrikta träning på motoriska rörelser snarare än ljuden. Öka individens förmåga att sätt samman, ta fram och utföra motoriska program för tal. Detta bör ske enligt hierariskt strukturerat träningsprogram (1,2).

Referenser

  1. Duffy JR. Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and managment. St Louis: Mosby: 2005.
  2. Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi (upplaga 1:2., s. 401-421). Studentlitteratur. 2008.

Dysfagi

Dysfagi är den medicinska termen för sväljningssvårigheter. Det är en symtomdiagnos, och inte primärt en medicinsk eller etiologisk diagnos. Dysfagi kan orsakas av en mängd olika sjukdomar, men stroke är den enskilt vanligaste. I det akuta skedet är ca 50% drabbade och kroniskt drabbas 25%. Vid Parkinsons sjukdom har ca 50% sväljsvårigheter.

Målet med intervention vid dysfagi är att patienten ska kunna äta så säkert, effektivt och naturligt som möjligt. På Enriched Lifes anläggning är undersökningsmetoder begränsade till klinisk sväljbedömning då inga instrumentella undersökningsmetoder är tillgängliga, men ofta har patienterna utretts innan och då är svårigheterna väl dokumenterade. Patienten kan få information om sväljfunktion och rekommendationer om att utreda sväljförmågan ytterligare genom instrumentella metoder när patienten kommit hem igen, om nödvändig dokumentation saknas. Etiologisk diagnos ger inte alltid tillräcklig vägledning då alla individer med samma sjukdom inte har samma sväljningssvårigheter och inte kan behandlas med generella metoder (2).

En utförlig sväljningsanamnes och en klinisk sväljningsbedömning kan ge mycket information om sväljningsfunktionen och kan också fylla ett terapeutiskt syfte. Information och råd kan ges både kring sväljfunktion, risker med nedsatt förmåga som till exempel luftvägsstopp eller aspirationspneumonier, kompensatoriska metoder och sväljträning. Finns dokumentation om svårigheterna kan patienterna instrueras i sväljmanövrar som till exempel supersupraglottisk sväljningsmanöver och medelsohns manöver (1,2,3). Information ges också om huvudpositionering, minimera risken för sväljning genom att anpassa skedstorlek, konsistens, avlägsna distraherande element i omgivningen (2).

Referenser

  1. Carnaby, G., Hankey, G. J., Pizzi, J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurology, 2006; 5: 31-37.
  2. Hartelius, L. Sväljstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s. 493-507). Studentlitteratur. 2008.
  3. Murry, T., & Carrau, R. L. Clinical management of swallowing disorders. San Diego: Plural publishing. 2006.

2.     Logopedisk intervention för patienter med Parkinsons sjukdom

Hypokinetisk dysartri förekommer hos cirka 70 procent av alla med Parkinsons sjukdom och upp till 90 procent beräknas ha tal- och röstproblem, framförallt i form av svag röst (1). En ny svensk studie visar att så många som 92,5% skattar sig ha besvär inom tal- och kommunikationssvårigheter, där räknas också symtom som svårigheter att hitta ord mm.

Behandlingsmetoden Lee Silverman Voice treatment (LSVT) kan ge ett gynnsamt utfall för personer med hypokinetisk dysartri beträffande förbättrad talandning, en stabilare, mer klangfull och starkare röst, ett tydligare, mer förståeligt tal samt en förbättrad kommunikativ förmåga (2, 5). Metoden innebär intensiv träning 4 x 60 minuter / vecka i sammanlagt 16 timmar och lämpar sig mycket bra i den verksamhet som bedrivs av Enriched life. Patienterna får också “carry over”-övningar att utföra utanför behandlingsrummet, vilket fungerar väl i en miljö där de utsätts för nya kommunikativa situationer och får chansen att tillämpa röst-/ och taltekniken på ett naturligt sätt.

Förbättring av röstintensitet ses direkt efter behandlingen och även vid uppföljning efter 12 månader (4). Studier har förutom de resultaten som LSVT har på röststyrka och förståelighet, också visat positiva resultat inom utfallsmått som rör ansiktsmimik, mer effektiv sväljfunktion, förbättrad talhastighet, minskad monotoni, förbättrad artikulation (2).

Det finns även flertalet studier där LSVT getts som behandling vid icke-progredierande dysartri (stroke och TBI) med positiva resultat som bland annat ökad röstintensitet och högre skattningar på initiativ till kommunikation och delaktighet samt välmående. Vid uppföljning efter 6 månader har talförståeligheten varit signifikant högre bland de patienter som givits LSVT, än de som mottog traditionell dysartribehandling (6, 3). Dock efterfrågas fler studier på området då antalet deltagare varit få.

Rferenser

  1. Hartelius, L. Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. I Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Logopedi(upplaga 1:2., s. 403). Studentlitteratur. 2008.
  2. Sapir, Spielman, Ramig, Story, Fox. Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. J Speech Lang Hear Res. 2007 Aug;50(4):899-912.
  3. Mahler & Ramig. Intensive treatment of dysarthria secondary to stroke. Clinical Linguistics & Phonetics 26 , Iss. 8, 2012.
  4. Wight & Miller. Lee Silverman Voice Treatment for people with Parkinsons: audit of outcomes in a routine clinic. Int J Lang Comm Dis. Mar-Apr; 50(2): 215-25. 2015.
  5. Sapir, Ramig, Spielman, Fox. Intensive Voice Treatment (LSVT®LOUD) for Parkinson’s disease following Deep Brain Stimulation of the Subthalamic Nucleus. J Commun Disord. 2011 Nov; 44(6): 688–700.
  6. Wenke, Theodoros, Cornwall. Changes to articulation following LSVT(R) and traditional dysarthria therapy in non-progressive dysarthria. International journal of speech-language therapy.

Neuropsykologiska aspekter; Kognitiv träning

(Neuropsykolog Aniko Bartfai)

Rehabilitering av kognitiva problem efter förvärvad hjärnskada, TBI (traumatic brain injury) eller stroke har behandlats i ett stort antal översikts arbeten och riktlinjer nationellt och internationellt. Det framgår av sammanställningen nedan att det finns ett stort antal metoder för olika typer av kognitiva problem. För den begränsade vistelsen på Aldea och utifrån problematiken, hur vi motiverar våra kunder till fortsatt träning, har jag valt i mitt behandlingsprogram förslag att betona begränsade problemområden som de flesta kunder ofta möter.

Här kommer sammafattning av det sammanlagda evidensläget:

Rehabilitering efter förvärvad hjärnskada eller stroke

Undersökta områden (1.)

  1. Pat med lätt TBI – se senare
  2. Multidisciplinär rehabilitering för pat med medelsvår funktionsstörning

–             Moderate evidens för kombinerad sjukgymnastisk och arbetsterapeutisk behandling (ospecificerad)

–             Limited evidens : intensiteten är positivt relaterad till resultat

–             Indicative evidens: interventionerna kan vara effektiva i sent skede (mer än 1 år efter stroke

  1. Hembaserad multidisciplinär rehabilitering

–             Limited evidens för förbättring på aktivitetsnivå

  1. Slutenvårds specialistrehabilitering

–             Limited evidens för förbättring på aktivitetsnivå (etikproblem betr ev randomisering)

  1. Rehabiliteringens intensitet

–             Strong evidens för ökad intensitet kopplas till bättre funktion; taket – okänt; ekonomiska analyser saknas

Sammanfattning av multi -disciplinär rehabilitering för medelsvåra och svåra hjärnskador

–             Multidisciplinär rehabilitering är positiv för vuxna efter förvärvad hjärnskada

–             Större rehabiliteringsintensitet leder till snabbare och möjligen bättre återhämtning

–             Rekommendationer för vidare studier: undersöka hälsoekonomiska aspekter och vilka komponenter i rehabilitering som är särskilt viktiga

Effekten av specifik träning av enskilda kognitiva områden

Undersökta områden (2; 3)

–             Uppmärksamhet

–             Visuo- spatial störningar

–             Neglekt

–             Språk

–             Minne

–             Exekutiva funktioner

–             Lätta hjärnskador

–             Holistisk neuropsykologisk rehabilitering

–             Pedagogiska program för patienter och närstående

Rekommendationer baserade på evidensgrad (2)

–             Practice Standard – det finns ansenlig evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning

–             Practice Guidelines – det finns sannolik evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning

–             Practice Options – det finns möjlig evidens för att använda metoden för behandling av personer med förvärvad neurokognitiv funktionsnedsättning

–             Eller (3)

–             A – baserat på högkvalitativa kliniska studier

–             B

–             C

–             D

–             GPP – good practice point – bästa kliniska erfarenheten, inga studier

Träningseffekternas storlek (4)

–             Metaanalys – statistisk metod som utnyttjar resultaten från ett varierande antal sinsemellan helt oberoende studier för att belysa t.ex. värdet av en behandling vid en viss sjukdom. Genom att kombinera resultaten från många studier reducerar man slumpens inflytande på resultaten och därmed risken för felaktiga slutsatser beträffande behandlingseffekter (Nationalencyklopedin)

–             Baseras på gruppjämförelser

–             Single-case studier inkluderas ej – förlorad information

–             Slutmått: Effektstorlek (ES), dvs. en familj av mått som används för att beskriva resultatskillnader mellan behandlingsgrupper.

–             ES 0,20 betraktas som små skillnader,

–             ES 0,40 som måttliga skillnader

–             ES 0,60 som stora skillnader

Resultat (4)

–             Signifikant, modest effektstorlek i genomsnitt mean ES =.30, dvs. det finns vetenskapligt underlag för behandling med kognitiv träning vid förvärvad hjärnskada

–             Skillnader finns

–             Områdesvis: behandling av uppmärksamhet(ES=.35-.38), språk (ES=.18-36) och visuospatial störning (ES= .54-.62) gav signifikant förbättring; minnesträning gav tveksamma resultat; comprehensive behandling gav ingen signifikant förbättring

–             Diagnosspecifikt: stroke grupper hade signifikanta förbättringar, TBI patienter ej

–             Tid efter skada: signifikant förbättring om rehab <1 år efter skada jämfört med senare

–             Patienternas ålder: äldre pat förbättras mer – kan vara en sammanblandning med diagnos

Uppmärksamhetsträning

–             Definition (5): upprepad stimulering av uppmärksamhet genom övningar av varierande svårighetsgrad i syfte att förbättra den underliggande neurokognitiva funktionsförmågan och uppmärksamhetsfunktionen

–             Rekommendation (5): direkt uppmärksamhetsträning kopplad till metakognitiv träning (feed-back, self-monitoring, strategiträning) för postakuta patienter eller patienter med lätt uppmärksamhetsstörning och bibehållen vigilans

–             Otillräcklig evidens finns för att visa effekt av specifik uppmärksamhetsträning under den akuta fasen och för att kunna särskilja specifika effekter från generella interventioner (2)

–             Practice standards:

–             Direkt uppmärksamhetsträning

–             Metakognitive träning för kompensatoriska strategier och för generalisering

–             Practice options:

–             Träning av datorbaserade interventioner tillsammans terapeut

–             Enbart datorbaserad träning utan medverkan av stöd eller terapeut avråds

–             Den europeiska studien (3)

–             bekräftar slutsatserna betr träning på funktionsnivå.

–             Bäst generalisering uppnås med strategiträning.

–             Effekten håller 1-6 må (max 6 må uppföljningstid)

Träning av visuospatial störning och apraxi (3)

–             Neglekt

–             Top-down-tekniker: specifika övningar att träna patienten att orientera till neglektssidan, vänster – baserat på antagandet om uppmärksamhetsstörning bakom syndromet: visuo-spatial orientation training (VOT)

–             Bottom-up tekniker : omfattande stimulering för att dra patientens uppmärksamhet åt vänster – baserat på antagandet att vänstersidan är underrepresenterad medan högersidan dominerar: prisma adaptation (PA), optokinetisk stimulering (OKS), kalorisk vestibulär stimulering (CVS), transkutan elektrisk neural stimulering (TENS), bio-feed-back, ögonlappar

–             neurofarmakologisk behandling med dopaminagonister (bromokriptin, metylfenidat)

Evidens för olika principer och metoder för träning av neglekt (3)

–             visuo-spatial orientation training (VOT) träning: upprepade övningar (skanning, kopiering, benämning, läsning osv) med ökande svårighetsgrad att träna patienten att orientera till vänster. Ibland externa ledtrådar att styra uppmärksamheten till vänster. Träningstid 4-8 veckor, dagligen – tillfredställande evidens; generaliseringseffekter ej tillräckligt undersökta

–             prisma adaptation (PA) träning med prismalinser som förskjuter synfältet åt höger – verkar vara den mest effektiva metoden men inga RCT studier

–             optokinetisk stimulering (OKS), presentation av rörliga stimuli till vänster som lockar ögat att röra sig åt samma håll – ej konsistenta resultat, låg evidens (grad D)

–              kalorisk vestibulär stimulering (CVS), kallt vatten i örongångarna i vänster öra, – klinisk relevans tveksam (grad C)

–             transkutan elektrisk neural stimulering (TENS) stimulerar nackmuskulatur på vänster sida – viss förbättring men ej tillräcklig evidens (grad C)

–             bio-feed-back – positiva effekter, men ingen generalisering (grad C)

–             Ögonlappar – ta bort information i höger synfält för att minska stimulering – grad D

–             neurofarmakologisk behandling med dopaminagonister (bromokriptin, metylfenidat) – baserat på djurförsök – inga effekter, viss försämring

Visuospatial störning och apraxi (2)

–             Practice standards:

–             visuospatial träning inklusive skanning träning vid vänstersidig neglekt

–             Specifik träning av gester och strategier vid apraxi under den akuta fasen

–             Practice Guidelines – enbart datorbaserade övningar avråds

–             Practice options:

–             tillämpning av aktiveringstekniker för neglektssidan, och elektroniska tekniker för visuell skanning kan inkluderas i behandlingen vid neglekt

–             Systematisk träning av visuospatiala störningar och störningar i visuell perception och organisation utan neglekt kan inkluderas under den akuta fasen

–             Datorbaserade interventioner för att utöka det skadade visuella fältet

Språk – och kommunikationsstörningar (2)

–             Practice standards:

–             (afasi) kognitiv linguistisk träning under akut och postakut fas

–             Specifika interventioner för funktionell och social kommunikation

–             Practice Guidelines

–             Interventioner efter specifika störningar, som läsförståelse eller alternativa behandlingar (semantisk eller fonologisk behandling)

–             Behandlingsintensitet är en nyckelfaktor – effektiv behandlingstid: 1,6 – 0,6 timme/vecka – mera forskning behövs

–             Practice options:

–             Behandlingsgrupper vid afasi eller kommunikationsstörningar

–             Datorbaserade interventioner kan anses som ett komplement till terapeutiska insatser. Enbart datorbaserade övningar avråds

Minnesträning (2)

–             Practice standards:

–             Strategiträning för lättare minnesstörningar inkluderande både interna (t ex visuell imagery) och externa (t ex minnesbok) kompensatoriska strategier

–             Practice Guidelines

–             Behandling att använda externa kompensatoriska tekniker för att förbättra vardagsfunktion (6)

–             Träning av externa kompensatoriska strategier direkt kopplat till funktionell aktivitet vid svåra minnesstörningar

–             Practice options:

–             Errorrless (felfri) inlärningsteknik kan vara effektiv för personer med svåra minnesstörningar, tex hålla reda på nycklar, mediciner. Används för specifika uppgifter, möjligheterna till överföring eller generell funktionell förbättring är begränsade

–             Gruppbaserade interventioner vid lättare minnesstörning 7-20 timmar

Träning av dysexekutiva problem  (3)

–             Bekräftar andra reviews (7 och 8)

–             Enbart datorbaserade interventioner rekommenderas ej

–             Tillfredställande effekt på generalisering

–             Behövs studier ang långtidseffekter

Evidens för olika metoder för träning av dysexekutiva problem (3)

–             Elektronisk planering (Page Maker) grad A

–             Goal Management Training (GMT) grad B

–             Följande metoder har uppnått positiva effekter, men evidensgraden är låg på grund av studiernas kvalitet: Individuell social kommunikation, Individuell tidsträning, Social färdighetsträning, Autobiografisk träning, Periodiska signaler , Problemlösningsterapi, Målplanering, Köksträning, Kategoriseringsträning, Internetträning, Interaktiva strategier, Planeringsträning i hemmet, Ta anteckningar

–             Practice standards:

–             Metakognitiv strategiträning (monitoring och kontroll), inkl emotionell kontroll direkt (6) och som en komponent i behandling av uppmärksamhet, neglekt och minne för medelsvåra och svåra störningar

–             Practice Guidelines

–              träning av formella problemlösningsstrategier och deras tillämpning till vardagssituationer och funktionella aktiviteter under den postakuta fasen

–             Practice options:

–              gruppbaserade interventioner

Comprehensive Integrated Neuropsychologic Rehabilitation (CINR) (2)

–             Definition: generell, holistisk integrerat rehabiliteringsprogram som utgår från ett neuropsykologiskt synsätt på hjärnskada och dess effekter. Programmen, som genomförs i en organiserad terapeutisk miljö innehåller både individuella och gruppinterventioner för att behandla kognitiva emotionella och interpersonella problem. Det läggs stor vikt vid realistiska mål och ökad insikt. Programmen innehåller psykosociala och arbetslivsorienterade åtgärder och specifika interventioner att förbättra kognitiv funktion. Förbättrad kognitiv funktion ses snarare som ett resultat av bättre utnyttjande av kvarvarande resurser, än resultat av återträning.

–             Rekommendation: Practice standards:

–             rekommenderas i postakut fas för att minska kognitiv och funktionell försämring för personer med medelsvår eller svår skada

–             Practice options:

–              integrerad behandling av kognitiva och interpersonella terapier inom ramen för CINR

–             Gruppbaserade interventioner som en del i CINR

Referenser

  1. Turner-Stokes, L, Nair, A, Sedki, I et al. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4 –
  2. Cicerone et al: Arch Phys Med Rehabil, 2011, 92, 519-530
  3. Zoccolotti, P, Cantagallo, A., DeLuca, C. et al, Selective and integrated rehabilitation programs for disturbances of visual/spatial attention and executive function after brain damage: a neuropsychological evidence-based review. European J of Physical and Rehabilitation Medicine, 2011, 47, 123-147.
  4. Rohling, ML, Faust, ME; Beverly, B & Demakis, G. Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury. A meta-analytic re-examination of Cicerone et al.’s (2000, 2005) systematic reviews. Neuropsychology, 2009, 23, 20-39.

5.Sohlberg, MM Avery, J, Kennedy, M. et al Practice guidelines for direct attention training. J Med Speech Lang Pathol, 2003, 11 xix-xxxix

6.Sohlberg, MM, Kennedy, M, Avery, J et al. Evidens –based practice for the use of external memory aids as a memory compensation technique. J Med Speech Lang Pathol, 2007, 15, xv-xlix

7.Cicerone, KD, Azulay, J. Trott, C. Methodological quality of research on cognitive rehabilitation after traumatic brain injury. Arch Phys med Rehabil 2009, 90, S52-9.

8.Geusgens, CA; Winkens, I, van Heugten, Cm et al. Occurrence and measurement of transfer in cognitive rehabilitation. A critical review. J Rehabil Med, 2007, 39, 425-439

För Parkinson’s sjukdom gäller i dag följande:

PD är en degenerativ sjukdom som i första hand visar sig i motoriska symptom, och i andra hand i problem av högre kognitiva funktioner och subtila språkproblem. Förekomst av demens i sjukdomens senare faser och bieffekt av antiparkinson medicinering bidrar också till kognitiva problem.

Så vitt jag känner till används inte rehabilitering av kognitiva funktioner vid Parkinson’s sjukdom i Sverige. Under de senaste åren har ett antal översiktsartikel sammanfattat och utvärderat forskningsresultat kring evidens för nyttan av kognitiv träning för PD. Langenbahn och medarbetarnas översikt (1) visar positiva resultat inom områden minne och exekutiva funktioner. Dessa resultat är dock inte tillräckligt starka för att rekommenderas som evidens utan författarna föreslår fortsatt forskning och då i det senare skedet av sjukdomen.

I en annan översiktsartikel (2) genomfördes en metaanalys(analys av sammanlagda data av flera undersökningar) som gav stöd för träning av multipla kognitiva områden med men liten effektstorlek (0.23). Effekterna var större för träning av arbetsminne (0.74), processhastighet (0.31) och exekutiva funktioner (0.30). Maxvärdet för effektstorlek är 1- för jämförelse.

Författarna illustrerar effekt av kognitiv träning på följande sätt

Författarna rekommenderar starkt nytta av booster-sessions. De finner att träning i grupp är att föredra framför kommersiellt tillgängliga internetprogram. Anledningen är att individuell träning utan professionellt stöd inte ger de önskade effekterna, eftersom den kognitiva problematiken i sig förhindrar patienten att tillägna sig materialet utan professionellt stöd.

En tredje översikt (3) betonar också vikten av kognitiva rehabiliteringsåtgärder. Samtliga arbeten påpekar att i dagsläget saknas data av hög metodkvalitet för att dra tydliga slutsatser och rekommenderar vidare forskning.

Referenser:

  1. Langenbahn, DM , Ashman, T, Cantor, J, Trott, C. An Evidence-Based Review of Cognitive Rehabilitation in Medical Conditions Affecting Cognitive Function. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 94, Issue 2, February 2013, Pages 271–286
  2. Courtney C Walton, CC, Naismith, SN, Lampit, A, Mowszowski, L,*, and Lewis, SJG. Cognitive Training in Parkinson’sDisease: A Theoretical Perspective Neurorehabilitation and Neural Repair 1–10
  3. Glizer D and Penny A. MacDonald PA Cognitive Training in Parkinson’s Disease: A Review of Studies from 2000 to 2014 Parkinson’s Disease. Volume 2016, Article ID 9291713,

Sammanfattning och konklusion

 

Allmän sammanfattning

I detta dokument har vi försökt betona viktiga moment som bör ingå i rehabiliteringen på Aldea utifrån rådande evidens och beprövad erfarenhet i ett ständigt viktigt förbättringsarbete. Utifrån olika yrkesgruppers specifika kompetens, har vi försökt betona vad som är viktigt i rehabiliteringen av framförallt personer med stroke, traumatisk hjärnskada och Parkinson´s sjukdom.

Sammanfattning

Fysioterapi

Sammanfattning av hur denna kunskap om fysioterapi för strokedrabbade kan omvandlas under en rehabperiod på Aldea:

  1. Stroke patienter bör träna intensivt och repetitivt på en specifik uppgift som känns meningsfull för patienten. Bör göras lite och ofta, gärna 10 gånger per dag. Patienten kan med fördel göra detta som en hemövning.
  2. Stroke patienter bör träna konditionsträning på sin nivå, åtminstone varannan dag i gärna 30 minuter eller mer; gärna successiv stegring.
  3. Styrketräning bör genomföras 2 ggr per vecka.
  4. Sensorisk träning bör integreras i träningen, liksom balans och koordinationsträning; gärna kombinerade i funktionella övningar.

Använda den berikade miljön i träningen, men även ge utrymme                   för återhämtning och stressreduktion.

  1. Träning med dataprogram och via appar kan vara en fördel att starta på Aldea, och som kan följas upp hemma i Sverige sedan.

Sammanfattning av hur denna kunskap om fysioterapi för personer med traumatisk hjärnskada kan omvandlas under en rehabperiod på Aldea:

  • Riktlinjer som vid stroke
  • Gärna tidiga insatser (3-12 månader efter skadan om möjligt)
  • Satsa på specifika träningsuppgifter som för personen upplevs meningsfulla, som ska upprepas ett stort antal gånger per dag (10 X 10), t ex knäppa knapp, under en intensiv definierad period.

Sammanfattning av hur denna kunskap om fysioterapi för parkinsondrabbade kan omvandlas under en rehabperiod på Aldea:

  • Fysisk aktivitet minst 30 minuter per dag, gärna snabba promenader.Bra att träna utomhus, eftersom dagsljus minskar risken för nedstämdhet och sömnstörning.
  • Styrketräning 2-3 ggr per vecka.
  • Utmanande balansträning 2-3 ggr per vecka.
  • Gärna kombinera träning med kognitiva uppgifter, t ex gå och prata.
  • Gärna kombinera träning med musik och takt; dans är t ex utmärkt.

Logopedi

Det är viktigt att de logopeder som arbetar på Aldea har ett gemensamt upplägg vad gäller behandling och målsättningar för att kvalitetssäkra att arbetet utförs enligt rådande evidens, då det ofta är korta perioder man jobbar, med begränsad förberedelsetid och heterogena patientgrupper.

De patienter som utifrån rådande evidens på området skulle gynnas bäst av rehabiliteringen på Aldea är bland annat nyinsjuknade strokepatienter, förslagsvis inom ett år efter stroken. Särskilt de med lindrig grad av afasi då behandlingseffekten är högre. För de med grav afasi är information, utbildning och stöttning till anhöriga en viktig del då man inte kan vänta sig samma effekt av träning för specifika språkliga förmågor, särskilt inte på den begränsade tidsperioden som patienterna är för rehabilitering på Aldea.

Det finns studier som pekar på att målinriktad specifik träning kan ha effekt även i sent skede, om det kan ges ofta och mycket. Vilket talar för att de patienterna som kommer längre tid efter sitt insjuknande skulle gynnas av intensiv träning under så lång period som möjligt. Det ställer höga krav på att logopeden tidigt under vistelsen kartlagt och kan fokusera på specifik träning under perioden. Ett alternativ för de som är under kortare period skulle kunna vara att ha logopedisk behandling mer än en gång per dag t ex ett pass med fokus på specifik språklig förmåga och ett pass där fokus är kommunikativa strategier. En kort rehabiliteringsperiod kan också vara ett alternativ för deltagare som fortsätter rehabiliteringen i annan regi hemma, men att föredra är absolut att deltagarna vistas längre än två veckor.

Parkinsonpatienter är en befintlig patientgrupp på Aldea, men behandlingskonceptet skulle kunna specificeras ytterligare då det finns god evidens för behandling för patientgruppen. Det är också en stor patientgrupp att rikta sig emot. Ett alternativ skulle kunna vara att erbjuda ett upplägg enligt LSVT-metoden där deltagarna kommer för fyra veckors rehabilitering. Daglig individuell behandling med logoped, information om hur tal-, röst-, språk- och sväljförmåga kan påverkas vid Parkinsons sjukdom, samtalsgrupper, information till närstående med mera, så klart i kombination med annan rehabilitering (som fysioterapi och kognitiv rehab). Sannolikt skulle det kunna vara positivt för deltagarna att få social samvaro med andra med samma diagnos.

Neuropsykologi

Trots tillgång till neuropsykolog, har patienterna på Aldea inte fått en systematisk evidensbaserad kognitiv träning beroende på dels begränsningar i tillgången (Neuropsykologen är bara med en vecka/grupp) och dels för att deltagande  neuropsykologer hade inte en gemensam behandlingslinje att följa utan interventionerna utgick från patientens behov i varje enskilt fall. Jag tycker att det behövs därför en mera detaljerad, manualiserad vägledning för personalen, samt att tillgången till neuropsykolog utökas till hela vistelsetiden, Sammanfattningen visar att i princip finns det många evidensbaserade interventioner för kognitiva problem. Jag har valt att koncentrera förslaget nedan på de vanligaste problemen. Utifrån våra diskussioner på Aldea och i rehabrådsmöten har jag försökt att skapa en sammanhållen teamverksamhet, där neuropsykolog, fysioterapeut, hälsocoach och i förekommande fall logoped samarbetar genom att följa temaämnen, och belysa dessa från det egna yrkesperspektivet. De ämnen vi har diskuterat är: 1) livsstilsfrågor för förebyggande och prevention

2) hur man förbättrar vidmakthållande av de beteenden och strategier som patienterna har fått med sig från Aldea vistelsen, och kompletterat detta med 3) vilka kognitiva och emotionella verktyg behöver våra patienter för att uppnå detta. Programmet nedan avser främst neuropsykologernas insatser och kompletterande inslag från de andra professionerna, men lämnar självfallet utrymme för behandlingsinsatser som är yrkesspecifika.

 

Kognitiv strategiträning Innehåll Strategier Övningar i grupp Övningar efter grupp Material till arbetshäfte  – tas upp i gruppen, av hälsocoachen/resp fysioteraputen Övningar med hälsocoachen/resp fysioteraputen
1. Livsstils-strategier Hjärnan och kroppen, vad betyder de för hälsan Definiera interna och externa strategier. Ge exempel. Medlemmarna introducerar sig själv. Strategier presenteras och diskuteras Bestäm dig för en rutin för ett föremål under vistelsen på Aldea. Rutinen innehåller plats tid och hur man kommer ihåg detta. Undvik ytterligare skada till hjärnan – balansträning, fallprevention. Skriv ner 3-4 aktiviteter som du prioriterar i livet . Spar detta som en påminnelse. Är hälsa och livsstilsfrågor bland dina prioriteter?
2 Organisationsstrategier: skapa rutiner och prioritera Rutiner kan gälla: regelbundna tider, bestämda platser, eller sätt att utföra en aktivitet. Etablera rutiner för återkommande sysslor Principen är att prioritera och schemalägga det som är viktigt först. Öva att använda ditt prioriterade schema,
3. Kan man träna hjärnan? Berätta om hjärnan  -etablera och hålla rutiner, Öva stoppa autopiloten, Stoppa sig själv var 5:e minut i en 30 minuters övning, diskutera vad som händer
4. Uppmärksamhetsstrategier Införmera uppmärksamhet, ihållande, fokuserad, selektiv alternerande och delad uppmärksamhet. förslag och diskussion av strategier ge några exempel på mindfullness eller/och andningsövningar . Övningar att göra parvis  

 

5. Minnesstrategier Berätta om minnet Arbeta med information i flera modaliteter, lyssna, läsa, skriv, teckna, handla eller erfara. öva minnestekniker i grupp. Öva själv och efter resan
6. Planerings- och problemlösningsstrategier Planeringslistor för att bryta ner mål eller projekt i mindre, hanterbara delar och för att följa framstegen. Avsätt tid för planering. Öva att använda ett planeringsschema i gruppen Identifiera en viktig men besvärlig uppgift för denna vecka.
7. Goal management training Vad är ett SMART mål? Hur väljer vi Öva SMART praktisk övn Öva att använda ditt arbetsblad för att lösa olika problem eller uppnå livsmål. Diskutera ett valt problem och dina lösningsförslag  med hälsocoachen
8. Att kämpa för ett bra mål Målkonflikter.  Stress . Diskussion hur man håller sina mål? Hur känner man stress? Rollspel Öva ditt mål för eftermiddagen tillsammans med din partner Stresshantering med både fysio och hälsocoach
9. Hur väljer du din morot? Man kan tänka i kortare eller längre perspektiv. Hur jobbar man i uppförsbacke? fortsätta diskussion om hur man kan motivera sig
10. Repetition och Integration Materialet och listorna utgör en verktygslåda med strategier för att hjälpa till vid fortsatt träning och i vardagen. Diskutera utifrån planering schemat hur du går vidare med det du har lärt dig här.

Säg hej då till gruppen”

 

Diskutera med din medresenär med hjälp av hand-outs strategierna

 

Ovanstående tabell är förstås ett förslag och en utgångspunkt för vidare diskussioner avseende innehållet. Arbetsgruppen (eller en annan konstellation) behöver fortsätta programarbetet för detaljerad beskrivning av innehåll.

Program för andra patientgrupper, såsom Parkinsons sjukdom kan med fördel tillämpa samma struktur och den övervägande delen av innehållet, men behöver kompletteras med sjukdomsspecifika åtgärder och information.

Programmet borde kunna användas till grupper med utmattningsproblematik, eftersom de uppvisar liknande symptom, fast det saknas evidens för denna grupp.  Modifikationer avser då sjukdomsinformation och ökat inslag av avslappning, mindfullness samt kroppskännedom.

Referenser:

McKay M Sohlberg & Lyn S Turkstra: Optimizing cognitive rehabilitation. Effective Instructional methods. The Guilford Press, New York, 2011.

Huckans M, Pavawalla S, Demadura T, Kolessar M, Seeve A, Roost N et al. A pilot study examining effects of group based strategy training on self-reported cognitive problems, psychiatric symptoms, functioning and compensatory strategy use in OIF/OEF veterans with mild persistent cognitive disorder and history of trauma and brain injury. Journal of Rehabilitation Research and development, 2010, 47, 43-60.

Levine B, Robertson IH, Clare L, Carter G, Hong J, Wilson BA. Rehabilitation of executive functioning: An experimental-clinical validation of goal-management training. Journal of the International Neuropsychological Society, 2000, 6, 299-312.